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出生年月

籍    贯

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民    族

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（职称）

期刊名称

工作单位及职务

通讯地址

及邮编

联系电话

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其它兼职

从事科技期刊工作经历

何年何月至何年何月

在何单位从事何工作

优先评选条件

参加青委会活动，或负责、参与组织专题项目情况

投稿学会论文集发表及获奖情况

参加学会组织的学术会议并进行大会报告情况

参加学会组织的教育培训时间、培训班名称

在正规出版物上发表科技期刊业务论文（第一作者）情况

近

三

年

获

奖

或

荣

誉

称

号

情

况

奖励或荣誉称号名称

设立部门

颁授时间

优秀事迹（2 000字左右，可附页）

注：获奖或荣誉称号证书复印件附后（单位盖章）

工作单位推荐意见

负责人签字：            

                                        （盖 章）

                                      年   月   日

青委会初审意见

负责人签字：                                             

                                      年   月   日

评审领导小组意见

                     负责人签字：   

                                      年   月   日

省科技期刊编辑学会盖章

 年    月    日